Genehmigung zum Lastschriftverfahren

 

Um am Lastschriftverfahren teilzunehmen, drucken Sie dieses Formular bitte aus und senden es per Fax oder Post an den unten genannten Empfänger. Eine Online-Registrierung ist aus Sicherheitsgründen nicht möglich.

 

1. Angaben zu Ihrer Mitgliedschaft

Ihr Benutzername:

 _________________________________________

Ihre eMail-Adresse:
(Geben Sie hier unbedingt die eMail-Adresse an, unter der Sie bei uns registriert sind)

 _________________________________________

2. Angaben zu Ihrer Person

Vor- und Zuname: _________________________________________
Straße, Nr.: _________________________________________
PLZ und Ort: _________________________________________
Telefon mit Vorwahl _________________________________________

3. Angaben zum Konto

Name des Kontoinhabers: _________________________________________
Name der Bank: _________________________________________
Bankleitzahl: _________________________________________
Kontonummer: _________________________________________

4. Ihr Einverständnis

Hiermit ermächtige(n) ich/wir unten genannte Person/Firma, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Sollte mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
 

 

Datum und Unterschrift: _________________________________________

 

Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular an: